avaliação neurológica - avaliação do crânio

Avaliação neurológica do recém-nascido (III)

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Avaliação neurológica do recém-nascido – Avaliação do crânio

avaliação neurológica - avaliação do crânio

A avaliação neurológica no recém-nascido e na infância inclui a avaliação do crânio (perímetro cefálico, forma craniana e suturas), atendendo ao crescimento cerebral subjacente.

 

 

 

 

Perímetro cefálico

Atendendo a que o crânio segue o aumento volumétrico dos hemisférios cerebrais geralmente por adaptação passiva, a avaliação neurológica na infância inclui a medição do perímetro cefálico para qualificar o crescimento cerebral.

A medição da circunferência fronto-occipital máxima da cabeça fornece uma medição simples, reproduzível do tamanho da cabeça.

No caso de caput succedaneum extenso ao nascimento, uma medição mais válida pode ser obtida após três dias, quando o edema foi reabsorvido.

O valor numérico do perímetro cefálico é registado numa curva normativa, mais frequentemente a curva de Nelhaus (Nelhaus 1968) – representação gráfica internacional, com curvas de crescimento do perímetro cefálico para cada sexo.

Além disso, um ajustamento do valor do tamanho da cabeça deve ser feito pelo valor médio dos pais, de forma a ter em consideração a “programação” genética do crescimento cerebral.

Uma taxa simétrica de crescimento da cabeça e do corpo é muitas vezes designada como “proporcional”. Uma assimetria (desproporcionalidade) em detrimento do perímetro cefálico é geralmente resultado de lesão cerebral fetal (lesão hipóxico-isquémica, lesão tóxica ou resultante de infecção vírica). Apesar do interesse reconhecido da identificação de um crescimento proporcional ou desproporcional, uma abordagem global é geralmente usada na prática clínica diária.

Forma craniana e suturas

A observação da forma do crânio faz parte da avaliação neurológica do recém-nascido.

Craniossinostoses primárias (fusão prematura das suturas cranianas) são devidas a alteração do programa genético de desenvolvimento do crânio. A forma anormal depende da sutura ou suturas envolvidas, de forma isolada ou síndromas.

Além disso, a compressão intra-uterina é muitas vezes responsável por deformações cranianas. Por exemplo, a plagiocefalia (forma oblíqua do crânio) está relacionada com uma postura intra-uterina anormal e associada a torcicolo congénito.

A variabilidade extrema do tamanho da fontanela anterior limita o seu significado prático. A avaliação da tensão da duramáter nesta localização também raramente tem interesse. A avaliação clínica das suturas geralmente fornece informação complementar mais útil sobre o crescimento cerebral.

Num estadio imaturo (fetal e neonatal), todas as suturas são uma região membranosa ampla de 1 a 2 mm de dimensões, facilmente seguidas pela palpação com as pontas dos dedos. A sobreposição de suturas é notada como um reforço /ridge (aresta/junção) e reforça a suspeita de crescimento do crânio insuficiente, com um perímetro cefálico “pequeno”.

Pelo contrário, a distensão das suturas é observada como um aumento do espaço entre os ossos do crânio (5mm ou mais) e aumenta a suspeita de aumento da pressão intracraniana, mesmo com um perímetro cefálico na faixa do “normal”.

A avaliação das suturas cranianas deve ser cuidadosa.

Alguns aspetos devem ser considerados para evitar más interpretações.
1) Modificações no estado da sutura são fisiológicas após a maioria dos partos de apresentação cefálica. Nas primeiras horas de vida, a sobreposição de cada/todas (every) suturas é observada, dependendo do grau de moldagem durante o parto. Após o parto (mais de 12 horas após) ocorre algum grau de distensão, especialmente da sutura sagital, o que é também considerado fisiológico, devido ao ligeiro edema cerebral após qualquer parto cefálico. 3 a 4 dias depois, cada sutura está alinhada.
2) Variações como distensão ou sobreposição das suturas podem ocorrer como consequência do estado nutricional ou de hidratação do bébé. Isso implica ter em atenção a curva de peso e procurar sinais de edema ou desidratação.

A palpação sistemática da sutura temporoparietal ou escamosa é particularmente informativa, devido à sua localização entre a calote craniana e a base do crânio. Esta sutura parece suportar o osso parietal convexo.

Quando o osso parietal se desvia para cima, devido a um aumento na pressão intracraniana, a separação entre as duas extremidades será notada. Quando o osso parietal se desvia para baixo, por crescimento hemisférico insuficiente, a sobreposição óssea forma uma “ponte”.

Hemorragias extra-cranianas (cefalo-hematoma e caput succedaneum)

Cefalo-hematoma consiste numa hemorragia entre o periósteo do crânio e o osso. O sangue fica confinado pela membrana periosteal e recobre o osso afectado. Porque a hemorragia é lenta, o hematoma não é notado no primeiro dia de vida, e pode parecer crescer nos primeiros dias de vida. Geralmente permanece por várias semanas e pode cicatrizar deixando uma extremidade calcificada “em relevo” (raised)
A presença de um ou mais cefalo-hematomas, que causa uma tumefação flutuante devido a hemorragia sub-periostea limitada nas linhas das suturas cranianas, é facilmente notado pelo examinador. Estas lesões extra-cranianas são bastante frequentes e não são uma indicação de traumatismo significativo.

Um caput succedaneum de dimensões significativas tem maior importância clínica. Consiste de edema subcutâneo criado por pressão numa parte da circunferência e é um sinal de parto mecanicamente difícil, prolongado. A sua detecção precoce no parto pode ser um sinal de alerta para o obstetra, e a sua localização após o nascimento dá uma informação retrospectiva sobre a natureza da dificuldade no parto.
Ao contrário do cefalo-hematoma, a presença de grandes caputs succedaneums está estatisticamente associada a sinais neurológicos anormais no recém-nascido.

Hemorragia subgaleal é uma hemorragia extra-craniana mas subaponevrótica (isto é, por baixo da aponevrose do crânio, mas por cima dos ossos cranianos). Pode ocorrer espontaneamente, mas também tem sido associada a deficiências de vitamina K e ainda mais raramente associada a hemofilia.

Conclusão:
A informação simples fornecida pela medição do perímetro cefálico é essencial mas não suficiente para qualificar o crescimento cerebral. Informação relevante sobre a integridade dos hemisférios cerebrais subjacentes pode ser obtida pela palpação sistemática das principais suturas cranianas.

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