avaliação neurológica do recém-nascido

Avaliação neurológica do recém-nascido (II)

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Avaliação neurológica do recém-nascido – avaliação da função motora

avaliação da função motora do recém-nascido

A avaliação motora do recém-nascido é extremamente importante, bem como a compreensão da neuroanatomia funcional e mielinização das vias motoras que explicam a evolução “normal” da motricidade e, por outro lado, as possíveis consequências de lesões cerebrais.

 

 

Funções do SNC precoces – Controlo motor

Dois sistemas de controlo motor

Para reconhecer a função neurológica normal ou anormal, é necessário uma compreensão básica das vias motoras, do timing e direcção da mielinização das vias motoras assim como do seu papel na determinação de padrões motores.

Neuroanatomia funcional

Há duas vias motoras principais:
1) as vias subcorticais (mais precoces) com origem na formação reticulada, núcleo vestibular e teto mesencefálico (estruturas do tronco cerebral – estruturas filogeneticamente mais antigas);
2) as vias corticoespinais (mais tardias) com origem no córtex motor e pré-motor (lobo frontal do cérebro). O feixe piramidal é a via corticoespinhal principal, cujas fibras cruzam para o lado oposto do cérebro no bulbo raquidiano (conhecido como “decussação das pirâmides”). Os gânglios da base estão funcionalmente ligados ao sistema corticoespinhal.
As vias subcorticoespinhais (tronco cerebral) serão referidas como “sistema motor inferior” e as vias corticoespinhais (hemisférios cerebrais) como “sistema motor superior”.

Mielinização: timing e direcção

A mielina é usada como um indicador aproximado da maturação destas vias neuromotoras. No “sistema motor inferior”, a mielinização ocorre durante a vida fetal, estando completa aproximadamente entre as 24 e 34 semanas de gestação. A mielinização procede em direcção superior, a partir da medula espinhal. No “sistema motor superior” a mielinização começa posteriormente, aproximadamente às 32 semanas de gestação e segue depois em direção inferior para a medula, rapidamente nos primeiros dois anos de vida e mais lentamente até aos 12 anos de idade, aproximadamente.

Funções distintas dos dois sistemas motores

O sistema subcortical é principalmente homolateral e tem conexões importantes com o cerebelo. Os reflexos primários, reações de suporte (“righting reaction”) contra a gravidade e tónus flexor nas extremidades, estão tipicamente sob o controlo deste sistema motor “inferior” (subcortical).

Em termos filogenéticos, o sistema cortico-espinhal (sistema motor “superior”) é uma estrutura desenvolvida mais recentemente. A posição ereta, o relaxamento do tónus flexor nas extremidades permitindo capacidades motoras finas, e a integração dos reflexos primários, estão tipicamente sob o controlo deste sistema motor “superior”.

Ambos os sistemas motores intactos são essenciais para uma maturação cerebral ideal.

Por exemplo, durante a vida fetal, os reflexos primários são mediados ao nível da medula espinhal e tronco cerebral. No entanto, nos primeiros meses de vida pós-natal, os reflexos primários são progressivamente inibidos com a maturação do sistema motor “superior”. Os reflexos primários irão persistir em casos de lesão cerebral atingindo o feixe piramidal.

A partir do nascimento (recém-nascido de termo), o feixe cortico-espinhal assume o controlo, permitindo o desenvolvimento do controlo da cabeça, do sentar e caminhar. 

Relevância clínica

A distinção entre os sistemas motores “superior” e “inferior” torna-se mais relevante após dados de neuroimagem e neuropatologia terem mostrado que a lesão cerebral no recém-nascido de termo está localizada essencialmente nos hemisférios cerebrais, por exemplo na encefalopatia hipóxico-isquémica.

Consequentemente, os melhores preditivos de lesão cerebral devem ser encontrados em respostas que dependem do sistema motor superior e não em respostas dependentes essencialmente da atividade do tronco cerebral.

Estes aspectos têm sido considerados na observação clínica dos recém-nascidos. Tem sido dada mais importância aos sinais que dependem da integridade de estruturas superiores, com por exemplo tónus axial e alerta, assim como aos sinais cranianos refletindo atrofia hemisférica cerebral.

Na avaliação dos recém-nascidos, os sinais que dependem das funções do tronco cerebral, como reflexos primários e tónus passivo dos músculos flexores das extremidades, têm sido menos valorizados em relação aos já referidos, já que não fornecem informação sobre a função dos gânglios da base e hemisférios cerebrais.

Reflexos primários

Os reflexos primários ou primitivos são respostas automáticas que surgem durante a segunda metade da gravidez e estão presentes ao nascimento. Em termos neuroanatómicos, são controlados pelo tronco cerebral e, posteriormente são integrados pelo córtex cerebral (antes dos 6 meses de idade).

Estes reflexos são surpreendentes e fascinam quem observa o recém-nascido. O reflexo da marcha é o mais conhecido pelos pais.
Este fascínio é facilmente explicado pela demonstração clara da pré-programação do SNC: este comportamento arcaico transitório parece já estar estabelecido como uma “recordação” da evolução humana.

Os reflexos primários são clinicamente úteis (rastreio): quando não se conseguem desencadear no recém-nascido são indicadores de depressão do sistema nervoso central (SNC); quando persistem além dos limites normais indicam lesão no controlo motor superior.
Apenas alguns dos reflexos conhecidos são usados na avaliação de rotina.

Exemplos:

reflexos primáriosReflexo de Moro – O examinador segura ambas as mãos do recém-nascido em abdução, deixando os seus ombros a alguns centímetros de distância da cama, e depois liberta as mãos rapidamente. A resposta normal é a rápida abdução e extensão dos braços, seguida por uma abertura completa das mãos.

Reflexo da marcha (marcha automática) – O examinador segura o recém-nascido de pé, com os seus pés numa mesa, para obter uma reação de suporte. Quando o recém-nascido é inclinado ligeiramente para a frente, deve realizar alguns passos.

Reflexo da sucção – O examinador coloca um dedo limpo na boca do recém-nascido, notando a força e o ritmo da sucção, assim como a sincronização com a sucção.

 

Aspetos relevantes da avaliação neurológica:

– Avaliação do tónus muscular passivo (extremidades e eixo/tronco) : membros superiores, membros inferiores (ângulo poplíteo, ângulo de dorsiflexão do pé), comparações entre o lado direito e esquerdo (assimetria, flexão por curvatura ventral), eixo corporal (extensão por curvatura dorsal, comparação das curvaturas flexão/extensão).

– Avaliação do tónus muscular ativo (atividade motora axial)

– Avaliação dos tendões reflexos profundos

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