gravidez múltipla

Gravidez múltipla e lesão cerebral

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Gravidez múltipla e lesão cerebral

gravidez múltiplaA associação entre lesão cerebral e gravidez múltipla deve ser abordada de acordo com a etiologia presumível (nomeadamente os casos resultantes de nascimento prematuro e baixo peso ao nascimento) e situações resultantes de circunstâncias que são únicas em gestações e nascimentos múltiplos.

O espetro de lesões cerebrais é variado.

A presença e extensão de lesões cerebrais é geralmente observada mais tarde na infância e a associação a eventos perinatais não é frequentemente clara (especialmente em lesões cerebrais de menor extensão, que causam défices neurológicos minor).
Um aumento de 6 a 8 vezes na prevalência da Paralisia Cerebral (PC) é verificado nas gravidezes de gémeos, quando comparadas com gravidezes de fetos únicos. A prevalência de Paralisia Cerebral em gravidezes de três fetos é superior ao triplo da prevalência em gravidezes de dois fetos.

Os gémeos monocoriónicos têm um risco aumentado de paralisia cerebral quando comparados com os gémeos dicoriónicos. Isto é também verdade quando ocorre o nascimento de dois recém-nascidos (ausência de perda de um feto).

Factores atribuídos a risco aumentado de lesão cerebral em gravidezes múltiplas

A contribuição das técnicas de reprodução assistidas

Uma proporção significativa de gravidezes múltiplas ocorre após indução da ovulação ou técnicas de reprodução medicamente assistidas (designadas como gravidezes múltiplas “iatrogénicas”).
As técnicas de reprodução assistidas estão associadas a maior frequência de gravidezes múltiplas, mas quando o efeito do nascimento prematuro é controlado, não há relação causa-efeito entre a contribuição da reprodução assistida e lesão cerebral nas gravidezes múltiplas.

O efeito da idade gestacional e do peso ao nascimento

Há uma forte associação causa-efeito entre a lesão cerebral e o nascimento prematuro. A vulnerabilidade dos prematuros para lesão cerebral é bem conhecida. Quanto menor a idade gestacional e o peso ao nascimento, maior é o risco de lesão cerebral.

O efeito da morte de um feto

As gravidezes múltiplas têm um maior risco de mortalidade fetal quando comparadas com gravidezes de feto único. A morte de um feto ocorre em 3.7 a 6.8% de todas as gravidezes múltiplas, e aumenta consideravelmente a taxa de complicações no outro gémeo, incluindo perda fetal, parto prematuro e lesão de órgão terminal (Blickstein 2013).

A lesão cerebral é mais frequente no gémeo sobrevivente após a morte de um feto único –  cerca de 20% de risco (Pahroah & Adi 2000).

A lesão neurológica após a morte fetal de um feto é quase exclusivamente verificada em gémeos monocoriónicos (cerca de dois terços dos gémeos monozigóticos).
Tem sido aceite a associação entre gémeos monozigóticos e risco de lesão cerebral (diferenciação entre gémeos monozigóticos dicoriónicos e dizigóticos dicoriónicos não é possível por ecografia de rotina).

Gravidezes complicadas por síndroma de transfusão feto-fetal :

O síndroma de transfusão feto-fetal está associado a um aumento significativo da morbilidade e mortalidade perinatal. A morte intra-uterina de um dos fetos está associada a maior risco de lesão neurológica para o feto sobrevivente (por fenómenos tromboembólicos graves, por hipoperfusão) e, risco de coagulação intravascular disseminada na gestante.

Quanto mais grave é o síndroma transfusional, maior é a probabilidade de morte fetal intra-uterina ou fim gestacional numa idade gestacional precoce. O risco de lesão cerebral e, em particular de paralisia cerebral, pode ser reduzido quando o tratamento é capaz de prolongar a gravidez, evitar a morte fetal ou, pelo menos, interromper as duas circulações fetais.

É uma condição rara, que ocorre geralmente em gravidezes monocoriónicas, embora casos raros tenham sido descritos em placentas dicoriónicas. Ocorre devido à existência de pelo menos uma anastomose artério-venosa placentária, com troca de sangue desigual de um feto (dador) para outro (recetor). (Rossi 2009).

A sua detecção é ecográfica, com alterações similares no 1º e 2ª trimestre da gravidez.

O seu diagnóstico precoce permite o tratamento desta situação complicada. Existem diversos estádios de gravidade, que devem ser considerados nas opções terapêuticas actualmente disponíveis.

A fotocoagulação selectiva dos vasos placentários (laser) é o tratamento mais eficaz das anastomoses e pode ser efetuada em quase todos os estados deste síndroma.

O efeito do crescimento fetal

A limitação do ambiente uterino na nutrição de um ou mais fetos da mesma forma, quando comparada a gestações únicas, aumenta com o aumento da idade gestacional e torna-se evidente no 3º trimestre da gravidez.

O peso ao nascimento não está necessariamente relacionado com incapacidade neurológica mais tardia na vida.

No entanto, um crescimento discordante entre gémeos monocoriónicos é um subgrupo importante de aberrações de crescimento. A contribuição de aberrações de crescimento para lesão neurológica não pode ser excluída.

Perda embrionária e perda fetal precoce

A perda embrionária é uma complicação relativamente frequente entre gestações múltiplas.

Após a morte intra-uterina de um feto numa gravidez múltipla, ocorre a reabsorção parcial ou total deste pelo gémeo. Este fenómeno é conhecido como síndroma de embolização do gémeo ou “vanishing twin syndrome”(VTS).

Se o feto for completamente reabsorvido, não há complicações da gravidez, além de hemorragia vaginal do 1º trimestre. Se tal ocorre no 2º ou 3º trimestre, podem ocorrer complicações sérias: parto prematuro, infecção devido á morte de um feto e, hemorragia.

O parto

Múltiplos nascimentos podem estar associados a maior probabilidade de asfixia intra-parto, especialmente pela frequência de má apresentação fetal e seu potencial de parto traumático. Além disso, a monitorização durante o parto é mais difícil em gravidezes gemelares do que em gravidezes únicas, tornando mais difícil a assistência perante sinais de stress fetal.

Geralmente o parto é mais precoce. As sequelas neurológicas estão frequentemente associadas a intercorrências neonatais, normalmente associadas à prematuridade.

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